A contratação de um plano de saúde envolve muitos detalhes e termos que confundem a maioria das pessoas. Alguns deles são a carência contratual, a cobertura parcial temporária (CPT) e o agravo. Assim, para facilitar a sua compreensão e sanar todas as suas dúvidas, vamos esclarecer esses conceitos neste artigo.
Nesse texto vamos falar de:
Carência Contratual
Cobertura Parcial Temporária (CPT)
Agravo
Portabilidade de Carência
Carência Contratual
A carência contratual é o prazo durante o qual o beneficiário ainda não poderá desfrutar da cobertura completa do plano contratado. Os serviços são liberados gradativamente e ainda que possa haver uma pequena variação entre as operadoras, a ANS estabelece os seguintes limites:
| Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) | 24 horas |
| Demais situações | 180 dias |
| Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional | 300 dias |
A carência pode ser aplicada pelas operadoras em todos os planos individuais e empresariais até 29 vidas. A partir de 30 vidas, haverá isenção de carência desde que o beneficiário solicite o ingresso em até 30 dias da celebração do contrato ou da sua vinculação à empresa contratante.
Além disso, algumas operadoras concedem isenção de carências contratuais também para planos empresariais até 29 vidas em casos de migração oriunda de outro plano equivalente de uma congênere.
Cobertura Parcial Temporária (CPT)
Utilizando a definição da própria a ANS, corresponde a uma restrição na cobertura do plano de saúde, que pode ser imputada pelas operadoras no caso de Doença ou Lesão Preexistente – DLP. Ela pode durar no máximo 24 meses a partir da assinatura ou adesão contratual e só pode abranger cirurgias, leitos de alta tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade – PAC diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário ou seu representante legal.
Assim como as carências contratuais, a CPT não pode ser aplicada para planos empresariais com mais de 30 vidas, seguindo os mesmos critérios já destacados no tópico anterior.
Além disso, é facultado às operadoras não aplicarem a CPT se assim desejarem.
É muito importante ressaltar que essa restrição só se aplica a cirurgias e procedimentos de alta complexidade e a doenças que o beneficiário já tenha conhecimento no momento do preenchimento da declaração de saúde, prévio ao ingresso no plano.
Por fim, vale também frisar que caso o beneficiário omita a informação a respeito da doença ou lesão preexistente (DLP) no ato da contratação, a operadora poderá abrir um processo administrativo para apurar o caso e, se comprovado fraude, cobrar todas as despesas médicas pagas, além da rescisão do contrato.
Destaca-se que a questão aqui é o conhecimento de fato da doença. Caso ela já existisse, mas sem ciência do portador, não há que se falar em CPT.
Agravo
Agravo é um acréscimo no valor da mensalidade para que o consumidor tenha direito integral à cobertura do plano de saúde contratado, inclusive para a doença ou lesão preexistente declarada.
Ou seja, é uma alternativa que algumas operadoras ofertam à cobertura parcial temporária (CPT).
Portabilidade de Carência
A ANS permite que se faça a portabilidade de carência entre diferentes planos individuais, familiares ou coletivos por adesão, desde que esses planos sejam compatíveis. Na página da ANS na internet está disponível o Guia de Planos de Saúde para você identificar planos de saúde compatíveis com o seu plano, escolher a melhor opção para você e obter o relatório de compatibilidade, documento necessário para fazer a troca de planos.
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